川医专学〔2014〕34号

 

四川中医药高等专科学校关于

印发《学生专项医疗费管理办法（修订）》的通知

 

各部门：

为认真贯彻落实国务院、四川省人发政府、绵阳市人民政府关于将大中专学生纳入城镇居民基本医疗保险的有关文件精神，按照《绵阳市人力资源和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》（绵人社办[2014]178号）的要求，我校对《四川中医药高等专科学校学生专项医疗费管理办法》（川医专办[2009]12号）进行了修订，现予印发。希各系部、中心、相关职能处室按照新修订的《四川中医药高等专科学校学生专项医疗费管理办法（修订）》认真组织实施，做好我校学生医疗保险工作。此前发布的《四川中医药高等专科学校学生专项医疗费管理办法（试行）》自新办法发布之日起作废。

                               四川中医药高等专科学校 

                                  2014年10月22日

 

附件：

四川中医药高等专科学校学生专项医疗费管理办法

 

为保证我校大中专学生医疗保障各项工作的顺利实施，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发【2008】119号）、《四川省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（川办发[2008]27号）、《绵阳市人民政府关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的通知》（绵府办发【2009】40号）和《绵阳市人力资源和社会保障局关于调整城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》（绵人社办[2014]178号）的精神，针对我校大中专学生参加绵阳市城镇居民基本医疗保险和医疗费用报销，修订《四川中医药高等专科学校学生专项医疗费管理办法》。

一、领导机构

学校成立由学校党政主要领导任组长，分管学生工作的副校长任副组长，副校级领导为小组成员的大中专学生基本医疗保险领导小组。领导小组下设办公室，办公室挂靠学生处，由学生处处长兼任办公室主任，分管学生保险工作的学生处副处长任办公室副主任，学生处、教务处、各系、职成中心、附属医院、计划财务处主要负责人为办公室成员，具体负责大中专学生医疗保险工作的落实。

二、职责分工

（一）学生处工作职责

1．学生处负责组织各系、中心的学生管理干事、辅导员、班主任对参保大中专学生的身份及相关信息进行登记，填写《绵阳市大中专学生参加城镇居民基本医疗保险信息表》并审核确认，完成纸质及电子文档。

2．负责组织收缴大中专学生40元/人的保险基金。

3．负责收集大中专学生的纸质和电子文档，并使用统一的医疗保险管理软件制作参保大中专学生个人基础资料电子文档。

4.学生处汇总大中专学生保险基金和参保大中专学生的个人基础信息资料（包括纸质和电子文档）上缴市社保中心。

5．负责办理大中专学生基本医疗保险赔付业务。

  （二）附属医院医保工作人员职责 

协助学生处社保经办人员办理住院治疗的大中专学生的基本医疗保险赔付业务；做好学生普通门诊的治疗工作和转诊确认工作。

（三）财务处职责

负责统一管理社保机构从统筹资金中按每生40元的标准拨付给学校的资金管理；负责学生的门诊医疗费用及住院费用的报销。

（四）教务处职责

向学校医保领导小组办公室及时报送学籍异动学生情况。

三、参保及缴费

（一）参保对象：凡符合我校新生注册条件，取得学籍后，均须参加绵阳市城镇居民基本医疗保险。（本年度已购买新农合的学生可不再购买本年度城镇居民基本医疗保险）

（二）筹资标准：大中专学生统一标准为40元/生/年。重度残疾、享受城乡低保待遇和特殊困难家庭的学生个人不缴费，由学校所在地民政部门通过医疗救助解决，其他家庭经济困难学生，学校从单列的学生救助资金中给予适当补助。

　（三）缴费时间：大中专新生入学时，应当按照学制年限一次性缴纳本人应缴的全部医疗保险费（40元/年）。学生在就读期间享受低保待遇或享受特困救助待遇的身份发生变化时，以参保缴费时核定的身份为准。缴费期为每年9月份，待遇享受期为参保缴费当年9月份至次年8月份。学校将费用收齐后在10月底前交市社保中心。 

（四）发生中途退学、转学、死亡等情形的学生，为其办理剩余完整年度的社会保险费退费。同时填写《绵阳市大学生参加城镇居民基本医疗保险参保人员增减变动申报表》及时到市社保中心办理增减手续。

四、医疗保险待遇

（一）参保人员住院医疗费用(含符合特殊疾病门诊治疗费用)的报销范围，参照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》(川劳社发[2000] 11号)和绵阳市城镇职工基本医疗保险相关政策执行。国家、省、市有新的规定时按新规定执行。　　

（二）基本医疗保险待遇包括住院和门诊大病两部分，参保学生在定点医疗机构发生的住院和门诊大病费用实行单次住院结算，大中专学生在一个医保结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以30000元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生基本医疗保险基金不再支付。学生在校期间发生无责任的意外事故，门诊医疗费用报销50%，医疗保险基金最高支付1500元/人、年。

（三）城镇居民基本医疗保险起付标准：三级医疗机构700元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元，社区卫生服务机构200元。 　

（四）城镇居民基本医疗保险支付范围的起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，基本医疗保险基金支付比例，三级医疗机构50％，二级医疗机构55％，一级医疗机构60％，社区卫生服务机构65％。

（五）参保人员因患恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭等特殊疾病需要进行放疗、化疗、透析治疗的，以及器官移植术后需要应用抗免疫排斥药物治疗的，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二级医院的支付标准纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

(六)超过城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业保险等渠道解决。鼓励学生在参加城镇医疗保险的基础上，通过自愿参加商业医疗保险等多种途径，提高学生医疗保障水平。

五、就医和结算

 （一）住院及大病门诊的就医与费用结算

1．在医保网络系统未开通前的住院及费用报销

参保大中专学生因病在本校医院和市内定点医疗机构住院的，凭入院证、身份证复印件办理住院手续，所在学校医保经办人应于入院后三天内到市社保中心办理住院备案手续；住院费用由学生自已垫付。发生的费用由学校经办人收集汇总后每月报市社保中心审核报销。

2．医保网络系统开通后的住院及费用报销：参保大学生需在本校医院住院的，凭入院证、身份证复印件办理住院手续；在市内定点医疗机构住院的，凭学校证明、入院证、身份证复印件办理住院手续。入院时按规定收取一定的住院预付金，出院时按照多退少补原则结清个人负担部分，属于统筹基金支付的部分由市社保中心与定点医疗机构结算。

3．具体报销流程：

（1）市内医院医保网络系统开通，办理学生入院手续时，陪护人员及时向医院声明已购买“城镇居民基本医疗保险”，请医院尽量使用报销类药品，并在药品使用清单上将“自费药品”和“报销类药品”分开罗列。

（2）入院后准备好学校证明（辅导员、班主任签字，学生处盖章），证明需写明学生名字、身份证号码、所在班级、入院诊断、入院时间、出院时间，参加本年度保险情况，将证明交医院医保科以便出院时医保系统核算结账。

（3）学生出院时，请将“入院证”、“出院证”、患病学生身份证（户口薄）复印件到医院出院结账处按照系统核算进行住院结账。

（二）转诊转院备案

大中专学生确需转上级医院治疗时，应经过本市二级甲等以上定点医院填写转诊转院申请表，由所属学校医保经办人报市社保中心审核备案。

（三）异地急症住院备案

大中专学生在异地患急症住院的，自入院起3个工作日内通知大学生所属学校医保经办人登记，由学校医保经办人到市社保中心办理异地住院备案手续。

（四）参保学生因病回户籍地住院

学生患病经本市定点医疗机构诊断必须住院治疗，但由于无人护理和照顾其生活而须回户籍地住院治疗的，凭本市定点医疗机构入院证，由所在学校医保经办人到市社保中心办理备案手续，发生的费用按异地住院结算。

（五）现金垫支住院费用报销

1．大中专学生市外医院医保网络未开通，住院治疗结束后，由所在学校医保经办人员持备案申请表、出院证、费用明细清单、住院病历、有效费用发票等材料，填写《大学生现金报销申请登记表》并加盖公章报市社保中心。经市社保中心内部程序审核后，所报费用直接拔付给大学生所在学校，学生处经办人员统计保帐学生报账情况及银行卡号，审核签字后及时支付给住院学生本人。

2．每月底由学生处医保经办人到绵阳市医保服务中心统一办理医保赔付业务。

（六）大中专学生意外伤害发生的急诊费用

学生在校和实习期间发生无责任以外伤害，门诊医疗符合城镇居民基本医疗保险规定范围内的医疗费用报销50%，在一个参保年度内最高支付1500元/年，大中专学生治疗结束后，由所在学校医保经办人员将相关资料报市社保中心审核报销。

（七）大中专学生大病门诊治疗及费用报销

1．申报受理

由学校医保经办人持本市二级甲等以上定点医疗机构出具的《绵阳市大中专学生大病门诊治疗申请表》到市社保中心办理申报备案手续。

2．费用报销

（1）恶性肿瘤、慢性白血病的放化疗、慢性肾功衰透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、精神病在备案的属地固定就医医院（原则上选择有诊治条件的定点社区卫生服务机构）进行门诊治疗，发生的药费、诊疗费、检查费视同住院医疗费，由学校经办人收集资料后每季度按一次住院报市社保中心审核报销。

（2）器官移植术后的患者，按照医嘱在备案医疗机构的定期检查费用和在备案供药机构购买的抗排异药物费视同住院医疗费，由学校经办人收集资料后每季度按一次住院报市社保中心比照市内二级医院住院的相关规定审核报销。

（八）参保学生门诊治疗的费用报销

根据《绵阳市人民政府办公室关于将大学生纳入城镇居民医疗保险的通知》（绵府办发【2009】40号）文件精神，大学生（含中职学生）门诊医疗费用统筹资金实行学校包干使用的办法，由各级社会保险经办机构以学校当年实际参保学生人数，从统筹资金中按每生每年40元的标准拨付给学校。由学校与其指定的医疗卫生机构签订服务协议，确保学生日常医疗工作的顺利进行。为做好此项工作，使此项专项资金合理利用，我校对这部分门诊费用的报销规定如下：

    1．我校大中专学生普通门诊治疗的定点医疗机构为二级以上的社保定点医院，首诊原则上到学校医务室或学校附属医院就诊，并第一时间报告辅导员或班主任备案。

2．大中专学生如因病情需要需转诊转院的，由学校门诊医生签字转诊到二级及以上市社保定点医院，未经转诊而发生的门诊医疗费用不予报销。

3．学生在校外因急诊需诊治的，应立即报告辅导员或班主任，后者报告学校医保经办人同意后在指定的社保定点医院就医。

4．报销方案：治疗结束后，将治疗资料交辅导员或班主任，由辅导员或班主任每季度收集一次初审后上报学校医疗保险管理办公室，经办公室经办人审核后到计划财务处报销，后者及时将报销费用发放给学生（通过卡发形式）。比例为40%，一年内实际报销费用不超过1000元，每季度报销一次。

5．具体报销规定及流程：

（1）大中专学生生病治疗时，学校附属医院或校医室应尽量使用报销类药品。并在药品使用清单上将“自费药品”和“报销类药品”分开罗列。门诊急诊用药应由医生按病情处方开药量一般不超过3日，慢性病可开一周至两周。 

（2）治疗结束时，大中专学生将就诊病历、身份证复印件、医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，新药及中成药单价和数量，草药处方）等其他审核所需的相关资料交辅导员处或班主任处。

（3）每季度最后一月15至20日，辅导员、班主任将本季度收集的学生治疗资料汇总至学生处医保经办人处。

（4）学生处医保经办人将资料汇总，经学校医保办公室审核后，按比例计算出赔付费用，到财务处将报销门诊费通过银行卡发放至报账学生本人。

（九）下列情况发生的医疗费用，不属于学生专项费用报销范围： 

1．属于参保人员故意隐瞒、欺诈行为而出现的医疗费用。

 2．参保人员自杀、故意自伤、自残、寻衅、殴斗所产生的医疗费用。

3．参保人员酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具出车祸所产生的医疗费用。

4．参保人员醉酒、吸毒、犯罪或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致人身伤害所产生的费用。

5．参保人员发生精神疾患的。

6．参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产所产生的医疗费用。

7．小病门诊治疗在非定点医疗机构所产生的费用。

8．不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用。

9．在境外或国外产生的医疗费用。

 10．因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用。

附：市社保定点医院

四川中医药高等专科学校附属医院、绵阳市中心医院、绵阳市中医院、绵阳市三医院、绵阳四零四医院、绵阳人民医院、绵阳市骨科医院、绵阳市肿瘤医院、绵阳市肛肠医院、科学城医院、五二零医院、绵阳市妇幼保健院、富临中心医院、万江眼科医院、绵阳市美康医院、绵阳市协和医院、绵阳市百信医院、松桠医院、仙海医院、天诚医院、中医院机关分院、三医院富乐分院、华丰医院、203厂职工医院、绵阳计生指导所、游仙涪江办社区卫生服务中心、游仙富东办社区服务中心、涪城新华社区卫生服务中心、涪城灵通社区卫生服务站、游仙经济实验区卫生服务中心。