政治面貌

籍贯

身份证号

担任职务

所住宿舍

联系电话

申报岗位（部门）

个人特长

学习情况

勤工助学

工作经历

本人经济来源

申 请 理 由

（包括家庭主要成员、收入情况等）

本人确认以上所填内容真实、无误。

本人保证按时上岗，认真完成勤工助学任务，在工作过程中服从学校和用人单位的管理。如若违反勤工助学相关制度或在工作中出现有悖诚信等基本道德准则，自愿下岗，并完全接受由此而产生的其他影响。

本人签名： 年 月 日

辅导员意见

学院意见

签字（盖章）： 年 月 日